Oplossen claimproblemen in de zorg

Bij een herstructurering besloot een zorgverzekeraar de activiteiten te concentreren binnen haar hoofdvestiging. Hierbij werd geïnvesteerd in een geautomatiseerde oplossing voor claimafhandeling, die de grotendeels handmatige werkzaamheden moest vervangen. Hierdoor zou ook afvloeiing van het lokale personeel mogelijk worden.

De uitvoering van het plan veroorzaakte een onverwacht groot verlies aan knowhow. Daardoor kwam er een grote druk te staan op de nieuwe automatisering. Dit stagneerde en het systeem kon de claimverwerking niet aan. Door grote onvrede bij klanten en leveranciers werden de opzegging van contracten en het verlies aan marktaandeel reëel. Als noodmaatregel werd besloten om alle claims van verzekerden en zorgaanbieders zonder beoordeling vooraf uit te betalen. Toen de eerste storm was gaan liggen, was de inschatting dat miljoenen waren uitbetaald aan ongegronde claims en dubbele betalingen.

Een interim-manager van ZonderMeer Professionals werd door de raad van bestuur aangetrokken als projectleider. De opdracht omvatte recovery van de teveel betaalde gelden en een redesign van het vastgelopen automatiseringsproces.